影響農(nóng)民參加“新農(nóng)合”與否的關(guān)鍵因素不是支付能力，而是參與意愿
民眾對醫(yī)療改革的焦慮和期待，歸根結(jié)底，在于醫(yī)療費用的超常快速增長已經(jīng)成為當(dāng)今中國嚴(yán)重的社會問題之一。醫(yī)療費用上漲幅度快于民眾收入上漲幅度的趨勢，普通民眾因“看病貴”、“看病難”而怨聲載道。
尤為重要的是，平時看起來不起眼的門診費用的上漲幅度依然很高，這在很大程度上造成了初級衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)可及性的下降，相當(dāng)一部分低收入民眾因為沒有錢而有病不看門診?！靶〔】浮钡暮蠊褪切〔⊥铣纱蟛。K因病致貧。
毫無疑問，現(xiàn)行的醫(yī)療體制弊端重重，進(jìn)一步的改革勢在必行。談起醫(yī)改，人們的印象，一言以蔽之，就是“復(fù)雜”。看起來千頭萬緒，但是，歸根結(jié)底，無非是三大板塊，即需方、供方和第三方。需方也就是醫(yī)療籌資體制或醫(yī)療保障體系，其核心是解決醫(yī)療服務(wù)誰來付費的問題；供方就是醫(yī)療服務(wù)的提供者，其核心就是各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織和制度結(jié)構(gòu)的問題；第三方基本上就是政府，其核心問題是如何以有利于全社會的方式對需方和供方進(jìn)行正確的干預(yù)。
醫(yī)療保障體系的健全是新醫(yī)改關(guān)鍵中的關(guān)鍵?，F(xiàn)行醫(yī)療體制重重弊端的集中表現(xiàn)就是“看病貴”。姑且不論供方誘導(dǎo)需求問題普遍存在而導(dǎo)致醫(yī)療費用上升，在很多情況下，即使醫(yī)療服務(wù)費用和藥品價格正常，對絕大多數(shù)患病民眾來說，也構(gòu)成巨大的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。醫(yī)療保障制度的首要功能就是分?jǐn)傦L(fēng)險，當(dāng)所有人面對的醫(yī)療費用風(fēng)險能夠在健康人和患病者之間、在人們健康時段和生病時段分?jǐn)偟臅r候，看病治病自然就不貴了。
醫(yī)療保障體系的二個功能是開辟了醫(yī)療服務(wù)第三方購買的可能性。利昂醫(yī)療的總工程師說當(dāng)所有民眾都把看病治病的錢匯集到醫(yī)保管理者（不論其組織性質(zhì)如何）手中，那么民眾在生病時就不必自行支付高額醫(yī)療費用，而醫(yī)保管理者就可以成為付費者。很顯然，掌握了強大的購買力，醫(yī)保管理者就可以運用各種手段來制約醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，抑制醫(yī)療費用的不合理增長。
醫(yī)療保障體系如此重要，但是其發(fā)展在我國卻始終步履蹣跚，這正是我國醫(yī)療體制弊端重重的根本原因之一。中國政府開始高度重視醫(yī)療保障體系的建設(shè)。在城市地區(qū)，醫(yī)保的主體為“職工基本醫(yī)療保險”。有關(guān)部門無疑在過去的五年內(nèi)付出了巨大的努力。
盡管城市職工醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療在擴(kuò)大覆蓋面上都取得了一定的成績，但是我們應(yīng)該看到，現(xiàn)行醫(yī)療設(shè)備諸如醫(yī)用DR等普及仍不夠廣，醫(yī)療保障體系的覆蓋面依然不夠廣。
我國現(xiàn)行醫(yī)療保障體系走向普遍覆蓋所面臨的挑戰(zhàn)，在城市和農(nóng)村并不相同。城市現(xiàn)行醫(yī)保體系的主干是社會醫(yī)療保險，它所面臨的挑戰(zhàn)是如何調(diào)整其制度設(shè)計并且強化執(zhí)行上的強制性，從而以一種漸進(jìn)的方式實現(xiàn)普遍覆蓋。在農(nóng)村，情形完全不同。新型合作醫(yī)療是一種自愿性的公立醫(yī)療保險，不可避免地會遭受逆向選擇問題的困擾，即成員年輕、身體好的家庭不愿意參合。從患病概率和成本看，農(nóng)民有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的客觀需求。
影響農(nóng)民參加“新農(nóng)合”與否的關(guān)鍵因素不是支付能力，而是參與意愿。但在不少地方，尤其是在試點初期階段，出于對財政可持續(xù)性的顧慮，新型農(nóng)村合作醫(yī)療“服務(wù)包”的設(shè)計以及起付線、報銷比例和封頂線上的規(guī)定過于嚴(yán)酷，影響了保障水平，從而打擊了農(nóng)民參與的積極性。而且，在現(xiàn)有的制度安排下，貧困地區(qū)或者同一地區(qū)中低收入的農(nóng)戶相對來說從“新農(nóng)合”中獲益較少，從而導(dǎo)致了社會不公平的問題。②在試點縣，各級政府和農(nóng)村基層政權(quán)必定運用多種動員手段強力推動農(nóng)民參合，但在非試點縣參合率并不高。新型合作醫(yī)療如何在維持自愿性原則的前提下突破逆向選擇的困局，乃是我國農(nóng)村發(fā)展醫(yī)療保障體系所面臨的重大挑戰(zhàn)。
